09.04.2021

Ohjaus ja johtaminen ovat avainasemassa tulevassa sote-uudistuksessa

Sote-uudistus merkitsee perustavanlaatuista muutosta Suomen julkiseen hallintoon. Itsehallinnolliset hyvinvointialueet ovat tulevaisuudessa paljon vartijoina, koska niiden tehtävänä on koota yhteen perus- ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelujen lisäksi keskeiset pelastustoimen tehtävät. Uudistus edellyttää uudenlaista yhteistyötä vertikaalisesti ja horisontaalisesti. Kysymys on sekä valtion ja hyvinvointialueiden välisestä yhteistyöstä että hyvinvointialueiden keskinäisestä ja hyvinvointialueilla palveluja tuottavien tahojen välisestä yhteistoiminnasta. Yhteistyön metataitojen harjaannuttaminen on tulevaisuusinvestointi, joka kannattaa riippumatta siitä, millaisena uudistus lopulta toteutuu.

Vähemmän ohjattavia, enemmän ohjaajia


Sote-uudistuksessa tulosohjaajien ja -ohjattavien suhde kääntyy päinvastaiseksi ja moninkertaiseksi: ohjattavien määrä vähenee, mutta ohjaavien tahojen määrä kasvaa. Valtio ohjaa käytännössä hyvinvointialueita ja hyvinvointialueet kuntia. Yli 300 kunnan sijaan ohjattavina ovat 21 hyvinvointialuetta ja Uudenmaan erillisratkaisu, kun taas hyvinvointialueiden ohjaus olisi uusi vastuutehtävä työ- ja elinkeinoministeriölle, oikeusministeriölle sekä opetus- ja kulttuuriministeriölle. Tähän liittyy sekä mahdollisuuksia että uhkia.


Vastaavissa aiemmissa ohjauskokeiluissa – esimerkiksi aikanaan TE-keskukset ja muu väliportaan hallinto – siiloutuneen ministeriörakenteen ongelmat heijastuivat tavoitteiden määrittelyyn ja mittaustapaan. Ministeriöiden yhteisen kannan löytäminen ei ollut ongelmatonta. Ja joissakin tapauksissa sitä ei löytynyt ollenkaan.


Sote-uudistuksen myötä ministeriöiden väliseen yhteistyöhön sisältyy paljon potentiaalia esimerkiksi ilmiölähtöiselle ja ennakoivalle hallinnalle (esim. Tõnurist & Hanson 2020), mutta samalla kyse on merkittävästä riskistä. Hallinnon siilot ovat edelleenkin vahvoja ja hallinnonalojen välinen tiedonkulku on kaikkea muuta kuin itsestään selvää. Samalla voi todeta, että valtionhallinnossa konsernitasolla tulosohjauksen uudistamiseen tulisi kiinnittää nyt paljon huomiota, samoin budjetointiprosessin uudistamiseen.


Lailla, rahalla ja tiedolla ohjaamista


Sote-uudistuksen punaisena lankana on ajatus siitä, että palvelujen järjestämisvastuun siirtäminen ”leveämmille harteille” tuottaa samanaikaisesti valtiolle lisää ohjausvaltaa, vähentää palvelutuotannon osaoptimointia sekä turvaa kansalaisten perusoikeuksien toteutumisen. Taustalla vaikuttava muutoslogiikka rakentuu paljolti integraation varaan: hallinnollisella integraatiolla pyritään varmistamaan se, että kaikki sote-palvelut ovat koottuna yhden hallintorakenteen alle, kun taas asiakasintegraation tehtävänä on huolehtia siitä, että kansalaiset saavat kaipaamansa palvelut ilman tarpeetonta hallinnollista kitkaa.


Sote-uudistuksen tavoitteiden toteuttaminen edellyttää ohjauksen työkalupakin oivaltavaa hyödyntämistä. Käytettävissä on normi-, resurssi- ja informaatio-ohjausta. Normiohjauksella tarkoitetaan laeilla, asetuksilla ja alemmanasteisilla säädöksillä toteutettua ohjausta, joka velvoittaa ohjauksen kohdetta toimimaan tietyllä tavalla. Ohjausvaikutusta voidaan tehostaa sanktioiden avulla. Resurssiohjauksella viitataan toimintaan, jossa menokehyksillä ja vastaavilla tahdonilmauksilla päätetään voimavarojen tasosta ja kohdentamisesta eri tarkoituksiin. Kysymys on mahdollistavasta ohjauksen muodosta, sillä se perustuu joko korvamerkitsemättömään tai kohdennettuun resurssien jakamiseen tavalla, joka jättää ohjattavalle aina jonkin verran liikkumavaraa. Informaatio-ohjauksella tarkoitetaan puolestaan ohjausta, jossa esimerkiksi periaatepäätöksillä, kansallisilla suosituksilla, ohjeilla ja vertailutiedon levittämisellä pyritään vaikuttamaan ohjattavan tahon käyttäytymiseen. Parhaimmillaan informaatio-ohjaus kirittää ohjattavaa toiminnan kehittämisessä, pahimmillaan ohjaus muistuttaa narulla työntämistä.


Normi- ja resurssiohjauksen vahvistumisesta huolimatta uudistus sisältää tavoitteen ohjauksen painopisteen siirtämisestä kohti ennakoivaa ja jatkuvaa vuorovaikutusta hyödyntävään ohjaukseen. Tämä on linjassa yleisen hallintaa korostavan trendin kanssa (esim. Osborne 2006). Tuoreessa valtioneuvoston kanslian julkisen politiikan ohjauksen uusia muotoja esittelevässä tutkimusraportissa esitetään hyviä ajatuksia ohjauksen uudistamiseksi ja 2020-luvun vaatimustasolle nostamiseksi (Lähteenmäki-Smith ym. 2021).


Tiedolla johtaminen on kulttuurinen muutos


Sen enempää informaatio- kuin muustakaan ohjauksesta ei saada vaikuttavaa, jos ohjauksen tietoperusta ei ole kunnossa. Siksi onkin ymmärrettävää, että tiedolla johtaminen nähdään yhtenä keskeisenä keinona uudistuksella tavoiteltavien hyötyjen realisoimisessa. Tiedolla johtaminen sidotaan sekä valtion ja hyvinvointivointialueiden väliseen yhteistoimintaan että hyvinvointialueilla tapahtuvaan palvelutuotantoon


Tiedolla johtamiseen kohdistuva lupaus ei toteudu itsestään. Kehittymättömät tiedolla johtamisen käytännöt ja lukuisat erilaiset tietojärjestelmät johtavat siihen, että tieto on hajallaan ja usein vertailukelvottomassa muodossa, mikä puolestaan vaikeuttaa esimerkiksi palvelutuotannon arviointia kansallisella tasolla. Väheksymättä tietojärjestelmiin, tiedon eheyteen ja tiedon elinkaareen liittyviä kysymyksiä, on syytä painottaa tiedolla johtamisen kulttuurista ulottuvuutta. Esimerkiksi kansainvälisissä tutkimuksissa on tunnistettu terveyden- ja sosiaalihuollon erilaiset kulttuuriset traditiot, jotka näkyvät myös eri professioiden erilaisina suhtautumisina tietoon (esim. Cameron ym. 2014, Heenan & Briller 2019). Hieman kärjistäen voidaan sanoa, että terveydenhuollossa on vallalla eksplisiittiseen tietoon tukeutuva tiedolla johtamisen kodifiointistrategia, kun taas sosiaalihuollossa luotetaan kokemuksellisuutta ja implisiittistä tietoa arvostavaan personointistrategiaan (esim. Hansen ym. 1999).


Vaikka em. tietostrategiat eivät todellisuudessa piirry selvärajaisina, eivätkä ne myöskään ole toisiaan poissulkevia, kysymys voi kuitenkin olla jännitteistä, jotka lyövät leimansa hyvinvointialueiden johtamiseen. Kokonaisuutta monimutkaistaa lisäksi se, että palvelutuotantoon osallistuu joukko erikokoisia yrityksiä ja järjestöjä. Oletettavaa on, että erilaisille institutionaalisille logiikoille perustuvista organisaatioista koostuvilla hyvinvointialueilla sovelletaan tietostrategioita kirjavasti. Tämä voi muodostua ongelmaksi, sillä mitä moninaisempia tiedolla johtamisen rakenteita, toimintamalleja ja -kulttuureja hyvinvointialueilla on, sitä vaikeammaksi sen strateginen ohjaaminen muodostuu.


Monimuotoinen ihmislähtöisyys johtajuuden ytimessä


Uudistus raamittaa hyvinvointialueidelle järjestämisvastuun ja velvoittaa alueita ohjaamaan palvelutuotantoa. Tämä edellyttää alueilla osaavaa muutosjohtamista, erilaisten toimintakulttuurien yhteensovittamista sekä kykyä verkostomaiseen toimintaan. Jos johtamisajattelun muutoksen tiivistää pähkinänkuoreen, kyse on siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollossa rakennemuutoksen onnistumisen ratkaisee se, miten ihmislähtöinen johtamisparadigma vahvistuu – tai on vahvistumatta. Ihmislähtöisyyttä on, että sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö nähdään aktiivisena toimijana, johon luotetaan ja joka pääsee uudistuksessa käyttämään vahvuuksiaan. Toisaalta ihmislähtöisyyttä on, että palvelujen käyttäjät otetaan aktiivisesti ja ennakkoluulottomasti mukaan palveluja uudistettaessa. Näin luodaan aidosti arvoa palvelujen käyttäjille – ja samalla edistetään useissa tapauksissa myös palveluintegraatiota, joka on sote-uudistuksen keskeinen tavoite.


Erittäin vähälle on toistaiseksi jäänyt julkisessa keskustelussa sote-ammattilaisten koulutusjärjestelmien uudistaminen. Jos koulutusjärjestelmät tuottavat jatkossa voimakkaita ammattikuntakohtaisia raja-aitoja sote-henkilöstön väliin, saadaan palveluintegraation toteutumista odottaa vielä pitkän aikaa. Millimetrin alueelle erikoistumisessa saatetaan saada huippuosaamista hyvin kapealle sektorille, mutta samalla siinä hävitään yhteistyön horisontin uudenlaista hahmottamista ja käytäntöjä.


Kirjoitus on laadittu yhdessä Petri Virtasen kanssa ja se on julkaistu 23.3.21 Vaasan yliopiston Executive Education -blogisarjassa.


Lähteet


Cameron, A., Lart, R., Bostock, L. & Coomber, C. (2014). Factors that promote and hinder joint and integrated working between health and social care services: a review of research literature. Health and Social Care in the Community, 22(3), 225–233.


Hansen, M. T., Nohria, N. & Tierney, T. (1999). What´s your strategy for managing knowledge. Harvard Business Review, March-April, 106–116.


Heenan, D. & Birrell, D. (2019). Hospital-based social work: Challenges at the interface between health and social care. The British Journal of Social Work, 49(7), 1741–1758.


Kinder, T., Stenvall, J., Six, F., Memon, A. (2021). Relational leadership in collaborative governance ecosystems. Public Management Review (julkaistu 11.3.2021)
DOI: 10.1080/14719037.2021.1879913).


Lähteenmäki-Smith, K., Manu, S., Vartiainen, P., Uusikylä, P., Jalonen, H., Kotiranta, S., Lintinen, U., Annala, M., Gronchi, I., Leppänen, J. & Mertsola, S (2021) Government steering beyond 2020. From regulatory and resource management to systems navigation. Publications of the Government’s analysis, assessment and research activities 2021:17. Prime Minister´s Office, Helsinki.


Osborne, S. (2006). The new public governance? Public Management Review, 8(3), 377–387.


Tõnurist, P. & Hanson, A. (2020). Anticipatory innovation governance: Shaping the future through proactive policy making. OECD Working Papers on Public Governance, No. 44, OECD Publishing, Paris.